Portales TRICARE de WPS: respuestas claras para militares retirados, sus familias y sus médicos

TRICARE For Life es el beneficio de salud del Departamento de Defensa de Estados Unidos para militares retirados y sus familias una vez que tienen derecho a Medicare: paga después de Medicare. La mayoría de quienes entran al portal tienen más de 65 años; el resto son personas con discapacidad, cónyuges y cuidadores, a veces un hijo o una hija que ayuda a su papá o a su mamá. Nuestra investigación encontró que casi nunca llegan contentos. Llegan estresados o preocupados, muchas veces por una cuenta que no se ha pagado, con una pregunta: ¿se procesó mi reclamación y debo algo? Muchos ven el beneficio como algo que se ganaron con su servicio. Para las familias que viven fuera del país, el médico y la cuenta pueden estar además en otro idioma.

WPS Health Solutions procesa las reclamaciones de TRICARE For Life de todo Estados Unidos y apoya al programa TRICARE Overseas, y operaba cuatro portales: uno para beneficiarios y uno para proveedores en cada programa. En 2014 pasamos tres semanas en Madison evaluando la plataforma de los portales. Funcionaba, pero no iba a soportar la demanda que venía, con más personas cumpliendo 65 años y una generación acostumbrada a resolver todo en línea retirándose. Las actualizaciones de contenido más sencillas requerían al equipo de TI, y a la gente le costaba moverse por los sitios.

Empezamos por las personas

En el arranque del diseño en Madison presentamos una investigación sobre quién usa los portales y para qué, y los personajes que salieron de ella: un soldado retirado a punto de cumplir 65 años y preocupado por lo que viene, una viuda a quien su hija ayuda con la cuenta, un retirado que se mudó a otro país, una joven esposa de militar en el extranjero que presenta una reclamación por atención fuera de la base. Las oficinas de facturación de los proveedores y el propio personal de atención de WPS también tuvieron sus personajes. De ahí salieron los principios de diseño: el portal es de quien lo usa, se diseña primero para el celular y el esfuerzo va a las funciones de las que la gente más depende.

Primero las respuestas: reclamaciones, cuentas y formularios

Organizamos los portales para beneficiarios en torno a las preguntas que trae la gente: si una reclamación se procesó y cuánto debe, la Explanation of Benefits, los deducibles y el tope de gastos de bolsillo, los formularios que necesita y una forma segura de enviar documentos a WPS. Los portales de TRICARE For Life y TRICARE Overseas comparten una misma arquitectura de información, y cada uno le da a su público una experiencia adaptable con contenido en más de un idioma. Los construimos conforme a la Section 508, el estándar federal de accesibilidad.

Proveedores: reclamaciones sin llamar por teléfono

Para los portales de proveedores hicimos sesiones de diseño con WPS, revisamos los requerimientos de negocio línea por línea y afinamos un prototipo interactivo que WPS aprobó en marzo de 2016. Los consultorios y el personal de facturación pueden registrarse, ver un tablero, buscar reclamaciones y su estado, enviar reclamaciones, revisar la elegibilidad de un paciente, enviar mensajes seguros a WPS y administrar sus propias sedes y usuarios. La búsqueda de códigos incluye las descripciones de códigos ICD en español y alemán para el portal del extranjero.

Fuera del mainframe, con el contenido en manos de WPS

Llevamos los portales de TRICARE del mainframe a IBM Digital Experience (WebSphere Portal y Web Content Manager) en nuevos servidores Linux, y construimos los servicios web que los conectan con los sistemas de reclamaciones de WPS y con los servicios de elegibilidad y de inicio de sesión del Departamento de Defensa. El contenido, las etiquetas y las traducciones viven en Web Content Manager, así que el personal de negocio de WPS publica directamente para los beneficiarios. Capacitamos a los autores y configuramos la analítica.

El portal para beneficiarios de TRICARE For Life salió en vivo en octubre de 2015 y el de TRICARE Overseas lo siguió en diciembre; los dos portales para proveedores salieron a finales de 2016. En noviembre de 2016, WPS recibió dos eHealthcare Leadership Awards por el portal para beneficiarios de TRICARE For Life: Gold en Best Patient Access and Convenience y un Award of Distinction en Best Overall Internet Site (según WPS).

El personal de negocio de WPS ahora crea, actualiza y segmenta el contenido para los beneficiarios sin esperar a TI.

Nuestra parte: el diagnóstico de 2014 y después la investigación, el diseño, la construcción y la puesta en marcha de los portales para beneficiarios, y el diseño y el front end de los portales para proveedores, junto con el equipo de TI de WPS.